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荣成市北车小区居民楼“9·14”火灾事故调查报告

文档来源：威海市消防救援支队		点击数：	更新时间： 2025年12月07日
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荣成市北车小区居民楼”9 • 14“火灾事故调查报告

“9 • 14“火灾事故调查组2025年11月

荣成市北车小区居民楼”9 • 14“火灾事故调查报告

2025年9月14日，山东省威海市荣成市港湾街道北车小区
29号楼中单元三楼西户发生火灾，造成3人死亡，过火面积80
平方米，直接经济损失66.18万元。
山东省安委办下发了《关于全省居民住宅连续发生“小火亡人”事故情况的通报》，通报要求要提高政治站位，充分认清当 前面临的严峻消防安全形势，加强对老旧小区、城中村、城乡结 合部等薄弱区域的安全检查，全力减少小火亡人事故的发生，加大对社会面的安全培训，不断提升灭火和应急救援能力。省委常 委、副省长张海波专门作出批示，要求做好伤员救治、善后处置、原因调查、舆情监测等工作。全省要举一反三，进一步加强各类火灾事故防范和隐患治理，遏制多发态势，严防群死群伤。
9月16日，依据《威海市火灾事故调查处理规定》，经市政
府批准，成立荣成市北车小区居民楼”9 • 14"火灾事故调查组
（以下简称事故调查组），威海市委常委、市政府副市长李建任 组长，市政府副秘书长申万兵、市消防救援支队支队长王明任副 组长，市总工会职工综合服务中心、市公安局、市住房和城乡建 设局、市应急管理局、市消防救援支队等部门及荣成市人民政府 有关同志为事故调查组成员。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须＂的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实

事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关贵任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施 建议。
一、基本情况
（一）起火场所基本情况
起火场所位于山东省威海市荣成市石岛管理区港湾街道北 车小区［I]'南邻小区内部道路，北邻空地，东邻黄海中路，西邻旭日海景小区（见图1)，小区整体于2001年竣工并投入使用。起火场所为29号楼中单元三层西户，户主为张建，张爱华（张建配偶）、张华良（张建之子）长期居住，张建从事船员工作(2]。

1旭日海呆小区1

1车脚河社区办公楼1

图1北车小区方位图

[I]北车小区分为两部分，其中27、29、31三栋建筑由西车开发建设。 [2]公安部门出入境管理信息系统查询张建出入境使用的证件为船员证。

（二）建筑基本情况
北车小区29号楼为多层住宅建筑，砖混结构，地上6层， 建筑高度20米，占地面积约550平方米，东西长约38米，南北 长约14米，共三个单元，南邻27号楼，北邻31号楼，西侧为小区内部道路，东侧毗邻黄海路沿街门市（见图2)。

图2 29号楼位置图
起火场所建筑面积约80平方米，层高2.58米，户型为两室一厅一厨－卫结构，其中客厅采用木质隔断（木质隔断上部设置 有采光玻璃）分为南北两部分，南侧作为张华良卧室使用，北侧 作为客厅使用；主卧作为张爱华、张建卧室使用；北侧次卧堆放 大量杂物（见图3)。

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电气线路

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图3户型结构图
、火灾发生经过、灭火救援和应急处置情况
（一）事故发生经过
火灾发生后居住户内的三人均巳死亡，调查人员通过走访当 事人亲属及邻居等相关人员（见图4)，调取周边监控视频，回 溯火灾前有关经过，具体如下：
．屯扯蠲，
 
杨某花于某发
 
户主．张建 配偶：张爱华儿子：张华良
 
哥：张某

姐：张某玉弟：张某刚

报警人：从某

图4人物关系图

9月14日5时许，张爱华下楼外出散步于5时30分返回29 号楼下。6时7分，张建从室内到楼梯间处，关闭了其家入户门外配电箱内电闸开关；张华良拨打“119"报警电话，接警调度 员向其询问情况，未有应答。6时11分，从某拨打“119"报警电话。6时17分，张华良在阳台呼救，随后身体探出窗外，跨 坐在窗台，准备向下逃生，不慎失手跌落。下落过程中，身体与 二楼晚衣架发生碰撞，导致头部着地坠亡。
期间，共有17人拨打“119"报警电话，火势在29号楼中   单元西户内蔓延，入户金属防盗门烧损变形，未蔓延至其他区域。
（二）灭火救援和应急处置情况
1.	消防救援机构处置情况
9月14日6时11分，威海市消防救援支队指挥中心接群众报警称，荣成市港湾街道北车小区29号楼中单元3楼东户发生火灾。接警后，威海市消防救援支队立即调派辖区荣成大队峨石山路消防救援站、人和执勤点共4辆消防车、22名消防救援人员到场处置。6时33分至7时17分，先后救出1名楼道被困人 员，疏散楼上6名被困人员，在起火住户厨房内搜救出2名被困 人员，交由120医护人员，后经确认死亡。7时19分明火扑灭， 9时10分现场救援结束。
2.	属地政府处置情况
事故发生后，荣成市委、市政府立即启动应急处置，市委书

记立即部署救援处置工作，市长第一时间赶赴现场成立领导小组， 组织消防、卫健、网信等部门及属地街道、社区，迅速开展现场救援、伤员救治、舆情管控等工作，事故现场保护得当，人员力量摆布合理，周边居民安置妥善，善后处置保障有力，未发生次生灾害。
3.	应急救援处置评估
调查各方面因素，事故发生后，车脚河社区未组织志愿消防队进行前期救援处置；港湾街道乡镇消防队处于未投入使用状态。 各级党委、政府及相关部门单位共调集78人次到场协助处置， 按要求报送正式信息2次，能快速、及时完成事故信息传递。事 故救援指挥部运行高效，救援方案科学有效，措施切实可行。相关部门密切配合，处置措施科学得当，救援物资及设备协调到位， 救援成效明显。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
该起事故起火原因为荣成市北车小区29号楼中单元三层西户张爱华住宅客厅西北角墙面引出的电气线路故障，引燃周围可 燃物引发火灾。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因
1.	起火房间火灾荷载大
遇难者张爱华经常捡拾破旧衣物和废品带回家中并在室内存放，除木制家具、沙发外，客厅堆放大量衣物和杂物，着火后

产生大量有毒烟气，火灾荷载大，蔓延速度快。
2.	电气线路敷设杂乱、老化严重
起火住宅配电箱进户内电线多回路共用一根套管，室内配线墙内暗敷，未穿防护套管敷设，自居住以来从未进行电气线路维 护保养，导致老化严重，易导致线路故障、短路等问题，存在较 大隐患。
（三）造成人员伤亡的主要原因
群众消防安全意识较为淡薄，既没有规范用火用电的安全习 惯，也缺乏应对火灾的自防自救能力。此次火灾中3名遇难者因 火场逃生能力较弱，未能在第一时间采取正确自救行动。
（四）火灾性质
该起火灾是一起居民逃生自救能力不足，未能及时发现消除家庭隐患，缺乏安全用火用电意识，电气线路敷设和使用不当引 燃周边可燃物导致的较大火灾事故。
四、有关部门和单位履职情况
（一）荣成市住房保障服务中心
根据《物业管理条例》，县级以上地方人民政府房地产行政 主管部门负责本行政区域内物业管理活动的监督管理工作。具体 监督物业管理活动的合规性，保障物业服务企业按政策法规与合 同约定事项提供服务。荣成市住房保障中心受荣成市住房和城乡 建设局授权，组织对物业企业集中培训专业betway必威官方网站
，提高企业专业

服务技能；协同消防救援机构组织培训物业企业消防安全betway必威官方网站
， 并在消防救援机构指导下，开展消防安全演练和应急救援教育； 指导物业服务企业对其物业管理区域内的公共秩序进行管理，对 违反消防安全法律法规的业主实施“发现、劝阻、报告“闭环管 理。
荣成市港湾街道北车小区没有实施物业管理和物业服务，不属于物业管理区域，无监督主体，不在物业行政主管部门监督指 导范围内。
（二）荣成市消防救援大队
消防救援大队的职责是定期对镇街、派出所的消防安全工作进必威体育官方网站
务指导，进行消防安全业务培训[3]。
安全生产治本攻坚三年行动(2024—2026)期间，荣成市消
防救援大队根据火灾形势实际情况，通过行政办公会议进行工作 安排，计划每年对全市行政区域内镇街进行培训不少于1次，每月对全市行政区域内公安派出所进必威体育官方网站
务指导不少于1次。截至该起火灾事故发生前，共对港湾派出所进必威体育官方网站
务指导17次，其中涉及居民住宅消防工作提示和指导10次。此外还通过电话沟通指导全市镇街、派出所解决个别消防安全问题，并不定期现场 指导镇街、派出所对特定场所开展检查。

[3]	《消防监督检查规定》第四条公安机关消防机构应当与公安派出所共同做好辖区消防监督工作，并对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所民警进行消防监督业务培训。

（三）荣成市公安局港湾派出所
根据《山东省消防条例》《消防监督检查规定》和《山东省 公安派出所消防监督检查规定》等法律法规要求，公安派出所具 有对规模较小的场所和村庄、住宅区的消防安全工作进行日常消 防监督检查、开展消防宣传教育的职责[4]。
安全生产治本攻坚三年行动(2024一2026)期间，荣成市公 安局港湾派出所通过行政办公会议进行工作安排，由社区民警定 期对所属社区内九小场所进行消防安全检查，并指导村居、社区 开展消防安全检查、宣传和培训等工作。截至该起火灾事故发生 前，共对港湾街道车脚河社区开展检查和宣传培训工作6次；此 外社区民警还通过与街道、消防部门等开展联合检查的形式对该 社区进行检查指导和宣传培训等工作。
（四）地方政府
1.	荣成市港湾街道办事处
负责本辖区消防工作，指导、支持和帮助村民委员会、居民 委员会开展群众性消防工作，指导、督促辖区内单位做好消防工 作，协助公安机关消防机构实施消防监督管理[5]。
[4]	《山东省消防条例》第九条公安派出所按照规定实施日常消防监督检查，开展消防宣传教育， 保护火灾现场，协助调查火灾原因。第五十八条公安派出所对规模较小场所和村庄、住宅区的消 防安全工作进行日常消防监督检查。
《消防监督检查规定》第三条公安派出所可以对居民住宅区的物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责的情况和上级公安机关确定的单位实施日常消防监督检查。
《山东省公安派出所消防监督检查规定》第三条公安派出所负责对本辖区居民住宅区的物业服务企业、居民委员会、村民委员会和“九小场所＂履行消防安全职贵的情况实施消防监督检查。 [5]《山东省消防条例》第八条乡镇人民政府、城市街道办事处负责本辖区消防工作，指导、支

港湾街道办事处每周调度社区开展隐患排查情况，组织汇总隐患排查台账，不定期随机对所辖社区进行实地抽查以及对上报 隐患情况进行抽查，同时联合派出所、物业管理部门、消防部门 开展联合督导和指导。北车小区是村自建小区，没有物业服务企业进行管理，日常由社区管理，街道办不定期对该小区进行抽查。
港湾街道办事处针对无物业管理小区检查、指导不力，未对老旧小区、开放式小区加大管理力度。
2.荣成市港湾街道办事处车脚河社区
负责对所属居民每年至少开展两次有针对性的消防演练，负 贵辖区内的日常消防宣传教育、防火巡查和火灾扑救等工作。消 防安全宣传月期间，村民委员会应当组织以扑救初起火灾、逃生 自救等为内容的消防演练[6]。
荣成市港湾街道办事处车脚河社区消防工作主要分为线上、线下两部分，线上主要是在社区网格微信群发布消防安全提示和 警示案例；线下主要是结合日常入户走访，向居民发放消防安全 宣传资料，也结合季节对居民进行提醒。根据街道办部署每周开 展消防安全隐患排查，将隐患排查情况上报街道，督促指导隐患

持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性消防工作，指导、督促辖区内单位做好消防工作， 协助公安机关消防机构实施消防监督管理。《山东省实施消防安全责任制规定》第七条指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性消防工作。
[6]《中华人民共和国消防法》第三十二条村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人， 组织制定防火安全公约，进行防火安全检查。
《山东省消防条例》第四十二条单位、村民委员会、居民委员会应当组织所属人员、师生、村民、  居民每年至少开展两次有针对性的消防演练。消防安全宣传月期间，村民委员会和住宅区的业主委员会、物业服务企业应当组织以扑救初起火灾、逃生自救等为内容的消防演练。

整改。社区不定时联合派出所、消防部门开展联合督导、指导， 推进消防工作扎实稳步开展。
车脚河社区对老旧小区、开放式小区管理重视程度不足，日 常消防巡查、宣传流于形式，特别是对重点人群未进行针对性走 访、提醒。
五、对有关责任单位和责任个人的处理建议
（一）对有关责任单位的处理建议
1责成荣成市港湾街道办事处向荣成市政府作出深刻书面检查。
2责成荣成市港湾街道办事处车脚河社区向港湾街道办事处作出深刻书面检查。
（二）对有关责任人员的处理建议
1侯玲娟，中共党员，荣成市港湾街道办事处副主任（荣 成市港湾街道办事处车脚河社区的包社区于部）。建议由荣成市 政府对其进行提醒谈话。
2于明超，中共预备党员，荣成市港湾街道办事处车脚河社区负责人。建议由荣成市港湾街道办事处对其进行批评教育。
六、事故防范和整改措施建议
（一）强化属地部门消防安全责任
港湾街道办事处和各相关职能部门要认真贯彻《山东省消防条例》，严格按照“党政同贵、一岗双贵、齐抓共管、失职追贵” 和“三管三必须“要求，在各自职责范围内做好属地和本必威体育官方网站
消

防安全工作。各镇街要专题研判属地消防安全形势，针对火灾暴 露出的短板和问题，充分考虑季节因素和群众生产生活习惯，聚 焦基层火灾防控能力、火灾防范和逃生自救常识普及、家庭用电 用气安全条件改善等关键环节，组织发动基层网格员和群众，持 续开展消防安全整治；荣成市消防救援大队要加大对公安派出所 的业务指导，提升其开展消防安全监督检查和对镇街开展隐患排 查、消防宣传的能力水平；荣成市公安局要督促派出所加大监督 检查力度，督促整改火灾隐患，减少居民火灾风险；荣成市住房 保障服务中心要加强物业企业集中培训，组织物业企业开展消防 安全演练，对物业管理企业的物业管理区域进行督导、检查。
（二）统筹推进火灾防控系统治理
各镇街要用好网格工作模式，推行社区、物业、商户联防责 任，由社区组建“消防安全自治小组”，组织楼长、志愿者协助开展电动自行车违规充电、老旧线路私拉乱接等隐患排查工作， 整治重点突出问题；各镇街要加大消防经费投入，完善专职或乡镇消防队建设，鼓励社区配置微型消防站并建立＂邻里守望“机 制，定期组织开展初起火灾扑救和逃生自救的实操培训；为独居 老人、留守儿童等困难和特殊群体安装无线感烟报警装置，建立 社区消防微信群实现隐患实时上报和应急调度，通过“人防＋技 防”提升基层消防治理效能。
（三）提升居民群众消防安全意识
针对港湾街道消防安全宣传教育覆盖面窄、群众消防安全意

识弱的问题，要通过增设社区LED大屏、“高音喇叭”和“上 门提醒”相结合以及广泛张贴消防betway必威官方网站
宣传海报等方式，普及群 众安全用火、用电、用气、用油等消防安全常识；要组织村（居） 民开展消防宣传教育和消防演练，通过社区宣传、学校教育、媒体传播等多种渠道，广泛宣传火灾预防、火灾扑救、逃生自救等 消防安全常识，并围绕安全用火用电用气、家庭防火“三清三关”、 正确使用消防器材、火灾自救与逃生等内容进行宣传教育；要切实开展好“敲门入户”工作，重点关注独居老人、残疾人等弱势 群体，切实帮助提高火灾预防能力和自救逃生能力。
（四）完善基层应急救援工作措施
各镇街要深入推进村居微型消防站建设，加强人员、车辆装 备、设施器材的配备，实施联勤联动联训制度，对微型消防站实 施统一调度指挥，确保高效实体化运行，全面提升微型消防站应 急处置能力；要督促各村居志愿消防队、物业服务公司组织开展 消防应急演练，切实提高初期火灾的快速处置能力，鼓励邻里间 建立互助关系，共同应对火灾风险。

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