2022年8月26日，深圳市宝安区福永街道白石厦社区广深公路福永段97号的深圳市常威国际物流有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，成立由市市场监督管理局宝安监管局牵头，区应急管理局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市常威国际物流有限公司（以下简称常威物流公司），统一社会信用代码：91440300MA5ELJ2K1K；类型：有限责任公司；法定代表人：颜全；成立日期：2017年6月30日；经营范围：国际货运代理、国内货物运输代理、装卸搬运、信息技术咨询服务、非居住房地产租赁等；登记住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区凤塘大道聚源工业区1栋106。2022年7月19日，常威物流公司与深圳永艺科物业管理有限公司签订《房屋租赁合同》，承租深圳永艺科物业管理有限公司位于深圳市宝安区福永街道白石厦社区广深公路福永段97号福江工业物流园1栋1楼作为经营场所，并于2022年8月21日开始正常经营。因此，常威物流公司实际经营地为：深圳市宝安区福永街道白石厦社区广深公路福永段97号福江工业物流园1栋1楼。
（二）事故相关单位概况
深圳市小战物流有限公司（以下简称小站物流公司），统一社会信用代码：91440300MA5EK6GA81；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：孙光战；成立日期：2017年06月09日；注册地址：深圳市宝安区福永街道白石厦社区东区永平二路1号永平二路1-14、1-15；经营范围：海上、航空、陆路国际货运代理，国内货运代理，物流信息咨询，供应链管理，经营电子商务，信息咨询，国内贸易，货物及技术进出口，普通货运。
（三）事故相关人员概况
1. 何铂旋（男，33岁，广东省饶平县人），常威物流公司员工，职务为仓库经理，负责仓库的运营管理（岗位职责不包含叉车驾驶作业），持有甘肃省建协职业技能鉴定中心颁发的叉车操作证，技能等级：中级；签发日期：2020年2月24日。
2. 颜全（男，42岁，广西北流市人），常威物流公司法定代表人。
（四）设备概况
1. 涉事设备为内燃平衡重式叉车；制造单位：凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司，制造单位持有特种设备制造许可证，编号：TS2510464-2019，型号与规格：KBD型3t，出厂编号：B16006J01790，制造日期：2018年4月17日；在深圳市市场监督管理局办理了使用登记证，登记日期：2021年3月2日，使用登记证编号：厂4403016409，使用单位名称：小战物流公司，设备代码：51104403002020002628；在法定检验合格有效期内，检验日期：2021年12月6日，下次检验日期：2022年12月，检验结论：合格。
2. 2022年8月10日，常威物流公司通过微信协商转账形式，向深圳市小战物流有限公司租赁涉事叉车设备，租赁价格是2800元/月，租赁期限自2022年8月10日至2022年9月10日。双方通过微信约定：租赁期间常规保养维修由小战物流公司承担，油费及安全责任由常威物流公司负责。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
根据现场监控视频录像显示，2022年8月26日凌晨1点48分左右，常威物流公司员工何铂旋驾驶叉车将货物搬运至停在物流园区公共道路区域的货车过程中，由于无法顺利将货物搬运就位，将叉车停在距离货车约两米距离的斜坡上并下车前往货车车厢后活动平台察看货物装载情况。停在斜坡上的叉车发生自行移动并将何铂旋挤压在叉车门架及货车车厢后活动平台之间受伤。
图一：事发时现场视频截图（何铂旋停车准备下车）
图二：事发时现场视频截图（何铂旋下车后走向叉车前方，此时叉车发生溜车）
经查：
1.现场监控视频录像显示，何铂旋未将叉车停稳，下车走向货车车厢后活动平台，此时叉车一直在移动，何铂旋未注意到叉车移动，快速走到叉车前方货车车厢后活动平台查看货物装载情况，被移动的叉车挤压在叉车门架及货车车厢后活动平台之间。
2.深圳市质量安全检验检测研究院出具的《深圳市常威国际物流有限公司“8·26”车辆伤害事件技术勘验报告》（报告编号：2022SG02）勘验结论：该叉车行车制动有效，驻车制动的操作装置功能失效导致叉车的驻车制动失效，失效具体发生时间无法确定。
3.通过现场监控视频和对现场人员的笔录问询，无法确定何铂旋在事发前临时停车时是否有拉手刹手柄实施驻车制动。
4.叉车作业人员何铂旋未按照凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司的《KBD型叉车使用说明》的规定使用叉车，违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）4.1.2“应按照工业车辆制造商使用说明书的规定使用工业车辆”。
（1）使用前未对叉车状态进行检查并做好检查记录，违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）4.4每天启用前检查中“启用工业车辆前操作者应检查车辆状况，确保行车安全”、凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司的《KBD型叉车使用说明》中明确的“日常工作前的检查项目包括安全带、货叉架、喇叭、制动系统功能等”要求。
（2）停车时未将货叉降低至最低位置，导致叉车和货物整体重心偏高并前移，发生溜车，违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）4.7.1“工业车辆停止运行时，操作者应将载荷搬运装置降到最低位”、凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司的《KBD型叉车使用说明》中明确的“停车时须将货叉降低至最低位置”的要求。
（3）在未确保叉车完全停稳时，下车作业，且未监视叉车状态。违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）4.7.1“工业车辆停止运行时，操作者应将工业车辆完全停住”、凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司的《KBD型叉车使用说明》中明确的使用方法不当中的“叉车正在移动时，禁止下车”的要求。
5. 常威物流公司安全生产管理不到位，未对叉车作业人员进行安全生产教育和培训并建立安全生产教育和培训档案；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，叉车在每日使用前，未按照使用维护说明的要求进行试运行检查，并且记录，未采取技术、管理措施，及时发现并消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。
6. 常威物流公司主要负责人颜全未认真履行安全生产工作职责，未组织制定本单位叉车操作规程；未组织制定并实施本单位针对叉车作业人员的安全生产教育和培训计划；未督促落实企业隐患排查整治工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。
7. 小战物流公司于2022年7月18日对涉事叉车进行了保养，保养项目包括机油格、全车打黄油、刹车及手刹制动等。 2022年8月10日小战物流公司负责人孙光战将涉事叉车交付给常威物流公司副总经理王俊明，双方都对叉车的状况进行了确认，未发现异常。
（二）事故救援情况
事故发生后，何铂旋随即被在现场作业的人员紧急救出。2时11分，何铂旋被120送往福永人民医院进行抢救。3时12分，何铂旋经医院抢救无效死亡。广东省德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所【2022】病鉴字第113号）鉴定意见：本例死者何铂旋符合巨大钝器暴力作用致胸部损伤（尤其心脏破裂伴急性心包填塞）死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡的情况
事故造成1人死亡。死者：何铂旋，男，33岁，广东省饶平县人。
（二）事故造成的直接经济损失
本起事故造成直接经济损失约为223.9万元（含社保赔偿费用）。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
叉车作业人员何铂旋安全意识淡薄，驾驶叉车违章作业，在未将货叉降低至最低位置，且在未确保叉车完全停稳时下车作业，叉车和货物整体重心偏高并前移，在下行斜坡处产生向前牵引力发生溜车，致使其被挤压在叉车及货车车厢后活动平台之间受伤死亡。
（二）间接原因
1. 常威物流公司安全生产管理不到位，未对叉车作业人员进行安全生产教育和培训并建立安全生产教育和培训档案；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。
2. 常威物流公司主要负责人颜全未认真履行安全生产工作职责，未组织制定本单位叉车操作规程；未组织制定并实施本单位针对叉车作业人员的安全生产教育和培训计划；未督促落实企业隐患排查整治工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，福永街道白石厦社区深圳市常威国际物流有限公司“8·26”车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
常威物流公司安全生产管理不到位，未对叉车作业人员进行安全生产教育和培训并建立安全生产教育和培训档案；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负有主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人
1. 叉车作业人员何铂旋安全意识淡薄，驾驶叉车违章作业，在未将货叉降低至最低位置，且在未确保叉车完全停稳时下车作业，叉车和货物整体重心偏高并前移，在下行斜坡处产生向前牵引力发生溜车，致使其被挤压在叉车及货车车厢后活动平台之间受伤死亡。其行为违反了《 安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，应对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究。
2. 常威物流公司主要负责人颜全未认真履行安全生产工作职责，未组织制定本单位叉车操作规程；未组织制定并实施本单位针对叉车作业人员的安全生产教育和培训计划；未督促落实企业隐患排查整治工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除叉车作业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（三）政府安全监管属地监督管理情况
1. 政府部门特种设备安全监管单位为市市场监督管理局宝安监管局（以下简称宝安市场监管局）：
对宝安区特种设备使用单位（监督检查比例不少于宝安区在用特种设备的5%）按照《特种设备现场监督检查规则》规定的内容开展日常监督检查；2021年完成全区954家特种设备使用单位的日常监督检查，监督检查比例超过5%；2022年截至8月底，已完成817家特种设备使用单位现场监督检查，完成全年计划（945家）比例的86.46%。制定印发工作方案开展宝安区叉车安全隐患排查整治工作，2021年办理叉车特种设备违法案件33宗；2022年截至8月26日，共办理叉车违法案件17宗。2021年，共立案查处特种设备违法行为119宗，罚没款284万元。2022年，截至目前，共立案查处特种设备违法行为63宗，罚没款142万元。2021年至2022年，特种设备投诉举报件办结率达到100%。
对涉事企业监督管理情况：常威物流公司不属于深圳市市场监督管理局特种设备监察系统登记的特种设备使用单位，小战物流公司是特种设备安全监察系统登记的叉车使用单位。小战物流公司按照宝安市场监管局印发的《宝安市场监管局关于开展叉车安全隐患专项排查整治的通知》通知要求开展了自查自纠，签订了《叉车使用单位安全生产承诺书》，建立了叉车设备使用台账，该公司在用2台叉车均经法定检验合格并在法定检验有效期内，涉事叉车设备代码为51104403002020002628，有持证作业人员（姓名：孙光战；证书有效期：2024年8月10日）。
2.政府部门属地安全监管单位为宝安区福永街道办事处（以下简称福永街道办）：
福永街道2022年委托深圳市世和安全技术咨询服务有限公司对15家物流园区、71家工业园区开展园区安全生产专项整治。将涉事白石厦福江物流园7家涉及生产制造和货物仓储的纳入一般生产经营单位，按照企业分类分级为1家橙色，2家黄色，4家蓝色，根据深圳市应急管理局企业分类分级巡查指引要求，橙色企业每季度巡查一次，黄色企业每半年巡查一次，蓝色企业每年巡查一次，上述7家企业均已按要求完成巡查任务。2022年以来，安格员共对该物流园区企业巡查、复查15次，排查整治隐患27条，均已按照企业分类分级巡查频次要求完成隐患巡查整治。安格员自2022年以来在涉事BA-04-03安格微信群内，共发布警示宣传信息103条，以线上方式督促园区和企业落实安全生产主体责任。
对涉事企业监督管理情况：常威国际物流有限公司注册地址为福海街道塘尾社区凤塘大道聚源工业园1栋106，事发时在福海街道“深圳市安全管理综合信息系统”上还未注销，福永街道根据相关规定暂不能将其在系统进行纳管。辖区安格员在日常巡查中知悉该企业即将入驻园区，提前与企业取得联系，将其安全管理人员拉入安格微信群，督促其到社区进行装修零星作业报备（报备计划开工日期为8月1日，计划竣工日期为8月31日），8月5日安格员对企业装修现场进行检查，指导督促企业进行隐患整改。
六、延伸调查发现的问题和处理建议
本起事故虽主要由作业人员违章作业直接引发，但经延伸调查，仍然暴露出以下问题：
小战物流公司维保记录不完整，未严格落实叉车维护保养制度，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十九条的规定,建议由深圳市市场监督管理局宝安监管局依法对其进行处理。
七、防范和整改措施
（一）常威物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训，加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和安全作业规程；
2. 召开事故警示教育会，加强对员工安全生产教育和培训，增强员工安全防范意识和安全操作技能，杜绝违章作业行为；
3. 落实叉车日常检查制度并做好日常检查记录 ，发现异常情况，应当及时处理，并且记录。
4. 严格落实隐患排查治理制度，叉车在每日使用前，应当按照使用维护说明的要求进行试运行检查，并且记录。
5. 公司主要负责人及安全管理人员要认真履行安全管理职责，严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司的安全生产事故隐患。
（二）特种设备安全监管部门要深刻吸取事故教训，总结工作经验，切实落实好安全监管责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 在年度监督检查计划抽查比例的基础上，适当增加对特种设备使用单位抽查数量，加大抽查检查的覆盖面。
2. 加强对叉车租赁单位的管理，督促叉车出租企业做好出租设备的跟踪管理，掌握出租叉车的流向，及时将租赁叉车使用单位纳入监管。
（三）属地街道对日常巡查检查中发现的特种设备违法行为，及时移交相应的必威体育官方网站 主管部门进行处理。