2022年12月14日下午，宝安区新桥街道上寮社区深圳市奇艳再生资源有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区投资推广署、市市场监督管理局宝安局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下。
一、事故发生单位相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市奇艳再生资源有限公司（以下简称奇艳公司），统一社会信用代码：91440300MA5GJBPM36，成立日期：2020年12月21日，法定代表人：邹红艳，实际负责人为其丈夫曹志奇，原住所为深圳市宝安区沙井街道坣岗社区沙园路19号资源回收站1层，2022年8月15日变更为现住所：深圳市宝安区新桥街道上寮社区107国道上南段康达尔饲料工业园4栋103，经营范围：塑胶制品收购、分拣、销售。
（二）事故相关人员概况
1. 曹志奇，奇艳公司实际负责人，负责公司全面管理工作。
2. 陈光云，奇艳公司打料工，负责车间塑胶制品的打料、驾驶叉车等工作。
3. 何福全，奇艳公司打料工，负责车间塑胶制品的打料、垃圾清理等工作。
（三）设备概况及人员持证情况
涉事设备为内燃平衡重式叉车，车牌号码：粤B37729，制造单位：衡阳合力工业车辆有限公司，制造日期：2020年12月11日，登记机关为深圳市市场监督管理局，使用登记证编号：4403023659，检验日期：2022年12月2日，下次检验日期：2024年1月。（见图1）
图1 涉事叉车
曹志奇持有广东省建机职业技能鉴定中心颁发的《特种设备作业人员证》操作项目为叉车操作（以下简称：叉车操作证），证书编号：JX02021715382，技能等级为高级；签发日期：2021年12月20日，有效期：2027年12月19日。陈光云无叉车操作证。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2022年12月14日，奇艳公司员工需把生产车间北侧的周转集装袋中的塑胶颗粒转装到西侧集装袋中，由陈光云驾驶叉车，何福全协助挂放周转集装袋吊带。16时许，因涉事周转集装袋靠墙，陈光云便升起货叉至吊带高度，何福全用手提起靠近叉车的两个吊带后，陈光云驾驶叉车缓慢前行叉入吊带中。之后，陈光云继续驾驶叉车使货叉前端至靠墙的吊带处并停车。何福全因距离靠墙的右边吊带较远，无法进行挂放，于是背靠着墙，身体从左货叉挤进两货叉之间进行挂放靠墙的右边吊带。何福全将涉事周转集装袋吊带挂在货叉上后，原路退出货叉区域同时示意陈光云升起货叉。在何福全退出过程中，其身体被陈光云操作提升的左货叉挤压在墙体之间，导致胸腹部受伤。（见图2）
图2 现场模拟事发时
经查：
1. 2022年12月20日，深圳市市场监督管理局宝安监管局委托深圳市质量安全检验检测研究院对涉事叉车进行检验，出具的《叉车委托检验报告》（报告编号:2022AHJ70051）检验结论：涉事叉车动力、传力、行驶、制动、转向和操纵等系统检查均为合格。
2. 何福全在挂放涉事周转集装袋吊带时，站在已升起的货叉之间，挂放好吊带后从左货叉前方通过且接触货叉，其行为违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）第4.1.10条的规定。
3. 陈光云未经专门的安全作业培训，未取得叉车操作证，无证驾驶叉车上岗作业，其行为违反了《特种设备作业人员监督管理办法》第二条第二款、《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）第5.1.1.8条的规定。在未确保何福全已离开升起的货叉危险区的情况下，进行货叉提升操作，其行为违反了《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T36507-2018）第4.2.8条的规定。
4. 奇艳公司实际负责人曹志奇履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；作为日常驾驶叉车人员，其不在公司时，安排无叉车操作证的陈光云驾驶叉车，其行为违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）第5.1.1.8条的规定。
5. 奇艳公司落实安全生产主体责任不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；安排未取得叉车操作证的陈光云驾驶涉事叉车作业。
（二）事故救援情况
事故发生后，陈光云倒退叉车，奇艳公司其他现场作业人员立即拨打120急救电话，120赶到现场后将何福全送往万丰医院进行抢救，后经抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2023〕病鉴字第2号）鉴定意见：何福全符合心脏破裂，心包填塞致急性心功能障碍死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者何福全，男，52岁，湖南江永县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
该起事故尚未达成赔偿协议，建议事故相关方循司法途径解决。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 陈光云安全意识淡薄，在未取得叉车操作证的情况下驾驶叉车作业；未确保何福全已离开叉车的货叉危险区便提升货叉，导致货叉撞击到何福全胸腹部。
2. 何福全安全意识淡薄，挂放好集装袋吊带后从左货叉前方通过且接触货叉，在未确保已离开货叉危险区的情况下，便示意陈光云操作叉车。
（二）间接原因
1. 奇艳公司落实安全生产主体责任不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；安排未取得叉车操作证的陈光云驾驶涉事叉车作业。
2. 奇艳公司实际负责人曹志奇履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；作为日常驾驶叉车人员，在明知陈光云无叉车操作证的情况下，仍安排陈光云驾驶叉车。
（三）事故性质
调查组认为，新桥街道上寮社区深圳市奇艳再生资源有限公司“12·14”（2022年）车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
奇艳公司落实安全生产主体责任不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；安排未取得叉车操作证的陈光云驾驶涉事叉车作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 奇艳公司实际负责人曹志奇履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；作为日常驾驶叉车人员，在明知陈光云无叉车操作证的情况下，仍安排陈光云驾驶叉车，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负主要管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
2. 陈光云安全意识淡薄，在未取得叉车操作证的情况下，违规驾驶叉车作业，未确保何福全已离开叉车的货叉危险区内，进行货叉提升操作，撞击到何福全胸腹部，致何福全死亡，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负直接责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
3. 何福全安全意识淡薄，站在叉车的货叉之间进行作业，挂放好吊带后从左货叉前方通过且接触货叉，在未确保自身已离开叉车危险区，便示意陈光云操作叉车，导致货叉撞击到其胸腹部，应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议免予追究其责任。
六、政府安全监管部门监督管理情况
（一）政府必威体育官方网站 主管部门为深圳市宝安区投资推广署（以下简称区投资推广署）
1. 2022年11月11日，区委编办印发了《关于调整区投资推广署机构编制事项的通知》（宝机编〔2022〕45号）《关于调整区工业和信息化局机构编制事项的通知》（宝机编〔2022〕46号），将“指导再生资源回收工作”相关职能划转至区投资推广署。
2. 区工业和信息化局业务负责人以“传、帮、带”的形式配合区投资推广署开展过渡期间工作。一是开展安全督导检查工作，共出动18人次，对9家次再生资源回收站开展了安全生产督导检查，检查共发现隐患10处，均已督促完成整改；二是继续开展常态化宣传教育工作，共出动6人次，向3家次再生资源回收站发放了《深圳经济特区安全生产监督管理条例》，现场督促站点要切实落实安全生产主体责任；三是压实属地街道管理责任，组织各街道常态化开展安全督导检查工作，累计共出动229人次，检查再生资源、大型商超等商贸领域企业98家次，发现隐患107处，均已督促完成整改。
3. 在“指导再生资源回收工作”相关职能划转之前，区工业和信息化局推动区政府印发《宝安区再生资源（废品）回收必威体育官方网站 发展规划》，编制了《再生资源回收必威体育官方网站 主体责任模板》《宝安区再生资源回收必威体育官方网站 企业自查自纠对照表》等文件，定期组织开展必威体育官方网站 安全生产培训、演练。
2022年以来，区工业和信息化局共出动420人次，对210家次再生资源回收企业开展安全督促检查，共检查发现481处安全隐患，均已督促完成整改。2022年1月与相关部门对全区再生资源回收必威体育官方网站 安全隐患开展了为期一个月的专项整治。该次行动累计查封121家、搬离30家、关停114家不符合安全生产规范的再生资源回收企业。积极组织各街道开展督导检查，各街道累计出动7132人次，对3511家次再生资源回收站开展督导检查，检查发现隐患4535处，整改隐患4018处，其余隐患均已督促企业限期整改。
（二）政府特种设备安全监管部门为深圳市市场监督管理局宝安监管局（以下简称市场监督管理局宝安监管局）。
1. 市场监督管理局宝安监管局于2021年和2022年分别制定印发《关于印发2021年度特种设备使用单位日常监督检查计划的通知》和《关于印发2022年度特种设备使用单位日常监督检查计划的通知》，对宝安区特种设备使用单位（监督检查比例不少于宝安区在用特种设备的5%）按照《特种设备现场监督检查规则》规定的内容开展日常监督检查。
2. 市场监督管理局宝安监管局制定印发《宝安区2021年叉车安全隐患排查整治工作方案》《宝安市场监管局关于开展叉车安全隐患专项排查整治的通知》《宝安区叉车安全隐患全面排查整治工作方案》，开展宝安区叉车安全隐患排查整治工作。
3. 市场监督管理局宝安监管局2021年，共立案查处特种设备违法行为119宗，罚没款284万元，其中，叉车违法行为立案33宗。2022年，共立案查处特种设备违法行为92宗，罚没款142万元，其中，叉车违法行为立案25宗。
（三）政府部门属地安全监管单位为宝安区新桥街道办事处（以下简称新桥街道办）。
1. 新桥街道办分管领导多次率队检查再生资源企业、废品回收站，并召开安全生产专项整治工作会议推进再生资源企业、废品回收站安全隐患排查整治。
2. 新桥街道经济服务和统计办公室（以下简称“经统办”）为街道再生资源回收必威体育官方网站 主管部门。2022年，街道经统办牵头各相关部门开展了涉再生资源收购站的三项主题专项行动（用电安全、货物堆放安全、违规回收危化品），共开展再生资源安全生产及用电安全检查共52次，出动324人次，排查隐患累计1132处，均已完成整改。奇艳公司于2022年8月15日变更为现住所后，经统办工作人员于9月12日上门核实情况，发现该场所大门紧闭，无法核实经营情况。
3. 新桥街道应急办安格员对事故发生企业所在园区使用统一制定的检查表每季度开展检查，2022年1月至11月期间共检查31家次。2022年8月8日，巡查人员发现奇艳公司存在再生资源回收行为，对公司负责人进行了约谈，协商搬迁。后多次回头看，因该场所大门紧闭未能确认是否搬迁。
七、防范和整改措施
（一）奇艳公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，严格落实各项安全生产管理制度，健全公司安全生产规章制度和操作规程，完善公司安全生产条件；
2. 加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护betway必威官方网站 和技能，督促员工严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程；
3. 对于高风险的叉车作业应要求作业人员持证上岗，并切实做好监督，指导并督促工人按照工业车辆使用、操作与维护安全规范的要求进行作业；
4. 奇艳公司主要负责人要认真履行安全管理职责，建立健全本单位安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（二）区投资推广署要切实履行再生资源回收必威体育官方网站 监管职责，尽快落实再生资源回收必威体育官方网站 相关的安全监管部门及人员，正常开展监督检查工作。
（三）市场监督管理局宝安监管局要加快智慧叉车试点工作，提升登记在册的叉车安全检查覆盖面，开展特种设备作业人员无证操作的专项整治行动。
（四）新桥街道办要切实落实再生资源回收必威体育官方网站 属地监管责任，街道经统办要牵头部署辖区再生资源回收企业的安全管理工作，采取有效方式组织拉网排查，将辖区再生资源回收企业全覆盖纳管；街道应急办及社区工作站要加强工业园区及“三小”场所再生资源回收企业的排查力度，将发现的有关企业及时向必威体育官方网站 主管部门通报，防范此类事故再次发生。