（受监项目备案号： ）
（施工单位） ：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》， 在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程安全生产标准化考评结果为： 。达到 星级水平。
工程名称 | |||
建设单位 | 项目负责人 | ||
施工单位 | 项目负责人 | ||
监理单位 | 总监理工程师 | ||
施工许可证编号 | 终止施工安全监督告知书编号 | ||
专业分包单位一 | 项目负责人 | ||
…… | |||
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评为不合格的理由及责任单位：
主管部门（盖章）：
年 月 日
注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。