2021年12月31日15时20分左右，集美XXXX公司厂区内回转窑烟气电除尘器安装现场发生一起1名工人高处坠落事故，造成1人抢救无效死亡。事发当日，县人民政府接到报告后迅速组织县公安局、人社局、应急局、总工会、工管委及石龙镇人民政府等相关部门赶赴事故现场开展救援、处置工作。为了尽快查清事故原因，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，县人民政府于2022年1月4日成立事故调查组，调查组由县政府办公室、应急局、公安局、人社局、工管委、总工会及石龙镇政府等单位抽调人员组成，对事故进行调查并邀请县纪委监委和县人民检察院派员参与监督办案。调查组按照“四不放过”原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2021年12月31日15点20分左右
（二）事故发生单位：集美XXXX公司、西安绿鼎环保科技有限公司
（三）事故发生地点：集美XXXX公司厂区内回转窑烟气电除尘器安装现场
（四）事故等级：一般事故
（五）事故类别：高空坠落
（六）直接经济损失：180万元
二、事故相关基本情况
(一)企业情况
1.项目发包单位
集美XXXX公司（以下简称“集美公司”)，统一社会信用代码：91451322MA5NLGTA15,法定代表人：赵某某；经营范围：一般项目：颜料制造；非金属矿物制造。(除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。集美公司于2020年11月05日取得危险化学品经营许可证，经营方式为批发（无仓储经营），经营许可范围：硫化钠、硫化钡。公司主要负责人为赵某某，公司于2021年4月28日成立了安环部，安环部部长为韦某某，专职安全员为李某某。
2.项目承包单位
西安绿鼎环保科技有限公司（以下简称“绿鼎公司”)，统一社会信用代码：91450103MA5L6DC85H,法定代表人：范某某；经营范围：一般经营项目:环保设备、暖通设备、工业自动化控制设备、机械设备(不含特种设备)及其零配件的开发、设计、制造、安装、调试、销售及维修;水处理技术、烟气处理技术的研发、技术服务、技术咨询、技术转让;机电产品、电子产品、金属材料、建筑材料(除木材)、五金交电、化工产品及原料(不含危险、监控、易制毒化学品)的批发及零售;环保工程、暖通工程的设计及施工。(以上经营范围除国家规定的专控及许可项目)。绿鼎公司派驻集美公司的项目负责人为张某某，未配备有项目专职或兼职安全员。
3.项目情况
事故发生地点为φ3.5回转窑烟气静电除尘器设备安装工程现场，该工程属于集美公司新建厂项目之一，新建厂项目已取得广西壮族自治区投资项目备案证明，来宾市人民政府文件《关于同意象州县工业园区总体规划修编（2019-2035年）的批复》中同意集美公司在象州县工业园区内建厂生产，集美公司于2020年5月6日取得象州县自然资源局建设用地规划许可证，目前厂区内正处于基建期，未经过正式试产或投产验收,尚未进入实际生产运营。
绿鼎公司通过同行介绍与集美公司协商谈判决定由绿鼎公司负责两台φ3.5回转窑烟气静电除尘器设备的制作完成、安装及调试工作，双方签订了《φ3.5回转窑烟气静电除尘器工程商务合同》、《φ3.5回转窑烟气静电除尘器工程技术协议》及《安全生产、文明施工协议书》。
(二)事故死者基本情况
死者孙某，男，陕西省咸阳市人，系绿鼎公司派到集美公司安装φ3.5回转窑烟气静电除尘器的工作人员。
三、事故经过及善后处理、事故报告情况
(一)事故经过及善后处理情况
1.经查：2021年12月31日下午，项目负责人张某某安排孙某、王某某、祁某某三人小组在静电除尘器顶部施工。15时20分左右，孙某在除尘器顶部边缘施工时不慎滑倒，从16.9米高的除尘器顶部坠落到距地10.2米的楼梯护栏（高1.2米）上，经二次撞击后坠落至地面。在地面施工的张某某听到响声后上前查看，发现孙某嘴部流血，意识模糊，身体动弹不得，身上没有穿戴安全带，安全帽掉落在身边，后立即拨打120急救电话，并停止施工，保护现场。由于受伤人员伤势伤情不明，恐造成二次伤害，现场人员未采取对伤者实施挪移和送医措施。15时40分左右120急救车及医护人员到达现场，经医护人员对伤者进行抢救后宣布伤者已无生命体征，抢救无效死亡。
2.事故发生后，集美公司现场人员立即向总经理赵某某汇报，赵某某要求现场同事配合相关部门开展事故救援和处置工作；绿鼎公司在场人员及时联系了死者家属，因期间遭受新冠疫情影响，西安市处于封城状态，绿鼎公司及死者家属按照疫情防控要求居家隔离，赔偿协商工作推迟。为了争取与死者家属更多协商机会，2022年1月6日，绿鼎公司向石龙镇人民政府及相关部门出具了《事故责任及处理担保函》，保证妥善处理好事故善后工作。2022年1月10日，绿鼎公司与死者家属协商达成一致意见并与签订了《死亡赔偿协议》,赔偿金已赔付到位；12日死者遗体已在柳州殡仪馆火化，骨灰由绿鼎公司驻象州的工作人员送回死者户籍所在地安葬。死者家属对事故救援及善后处理工作表示认可。
(二)事故报告情况
事故发生后，张某某立即拨打120急救电话及110报警电话，集美公司现场人员黎某某立即向公司安全部长黄某某汇报，黄某某向总经理赵某某汇报，赵某某要求现场同事向县应急局、工管委及石龙镇政府汇报，县应急局接到报告后，报县委县政府，县府立即组织县公安局、人社局、总工会、应急局、工管委及石龙镇政府相关人员迅速赶赴事故现场，开展事故救援处置工作。
综上：事故发生后，涉事企业以及各相关单位均能按照相关规定作出响应。事故处置、救援、报告程序均符合规定，没有迟报、瞒报现象，救援过程没有造成二次伤害。
四、事故原因
(一)直接原因
孙某在静电除尘器顶部施工作业时未系安全带，失足坠落时没有得到安全带的保护，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.绿鼎公司作为回转密烟气电除尘器设备制造及安装的单位，对施工现场安全管理不到位，对施工人员安全教育培训和事故隐患排查治理等工作管理不到位；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；施工现场安全隐患排查不彻底，埋下事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
2.集美公司作为建设单位，未能有效对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效督促承包单位严格落实安全风险管控措施，是导致事故发生的间接原因之二。
3.张某某，作为绿鼎公司派驻集美公司的项目负责人，未有效组织开展施工人员安全教育培训和督促、检查施工项目安全生产工作，未能及时排查并消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因之三。
4.赵某某，作为建设单位主要负责人，未能有效对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效督促承包单位严格落实安全风险管控措施，是导致事故发生的间接原因之四。
五、事故性质
经调查认定,集美XXXX公司“12.31”高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
六、责任认定
（一）对责任单位的认定
1.西安绿鼎科技有限公司作为项目承包单位，施工现场安全管理不到位，未按规定对施工人员进行安全教育培训；未能落实事故隐患排查治理工作。导致事故的发生，对事故负有管理责任。
2.集美XXXX公司作为项目的建设单位，未能有效对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时排查发现并消除事故隐患。导致事故的发生，对事故负有责任。
（二）对责任人的认定
1.孙某在静电除尘器顶部施工作业时未系安全带，失足坠落时没有得到安全带的保护，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2.张某某，作为绿鼎公司派驻集美公司项目负责人，未有效组织开展施工人员安全教育培训和督促、检查施工项目安全生产工作，未能及时排查消除事故隐患。导致事故的发生，对事故负有安全管理责任。
3.赵某某，作为建设单位主要负责人，未能有效对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效督促承包单位严格落实安全风险管控措施。导致事故发生，对事故负有责任。
七、相关行政处罚及建议
（一）对事故责任单位的处理意见
1.西安绿鼎环保科技有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款……”之规定，事发后绿鼎公司积极抢救伤者，伤者抢救无效死亡后能积极与家属协商理赔，家属对善后工作表示认可，因此建议给予绿鼎公司罚款人民币叁拾万元整（¥300000.00）的行政处罚，建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。
2.集美XXXX公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“……生产经营单位未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款……”之规定，因此建议给予集美公司罚款人民币贰万元整（¥20000.00），行政处罚，给予其主要负责人赵某某罚款人民币肆仟元整（¥4000.00）的行政处罚。建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。
（二）对事故责任人的处理意见
张某某，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，因此建议给予绿鼎公司项目负责人张某某罚款2021年收入叁万伍仟元（¥35000.00）百分之四十人民币壹万肆仟元整（¥14000.00）的行政处罚。建议报象州县人民政府审批后，由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。
八、防范措施
为吸取教训，杜绝类似事故的发生，调查组提出如下防范和整改措施：
（一）绿鼎公司召开事故警示会，教育员工遵章守纪，认真剖析事故原因，深刻接受事故教训，认真落实事故防范管控措施，避免再次发生类似事故。
（二）集美公司联合承包单位开展一次全面安全隐患大排查，对排查出的安全隐患及本报告内提出的问题要切实整改到位，落实整改时间、整改措施、整改责任人，集美公司对隐患整改情况进行验收。
（三）集美公司和绿鼎公司要加大安全生产教育和安全生产宣传力度，学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规。要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技术，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并教育和督促从业人员严格执行。
（四）必威体育官方网站 主管部门（县应急局）对集美公司主要负责人和安全管理人员进行约谈，督促企业加强安全管理。要求集美公司于2022年6月30日将隐患排查治理方案以及事故教训总结书面提交至必威体育官方网站 主管部门（县应急局）。