2021年5月27日上午09点20分钟左右，来宾市兴宾区小平阳镇广西汇宾钙业科技有限公司在维修8号窑炉时突发事故，事故导致九名人员一氧化碳中毒，一人经抢救无效死亡，八人中毒住院治疗。
兴宾区人民政府于2021年5月27日上午10时收到兴宾区小平阳镇的报告。接报告后，兴宾区人民政府非常重视，上报来宾市人民政府的同时区委区政府领导第一时间赶赴现场指挥救援，并于当日立即成立由兴宾区政府办、兴宾区应急局、兴宾区工管委、兴宾区人社局、兴宾区总工会、兴宾区卫健局、市公安局兴宾分局等有关部门人员组成的小平阳镇广西汇宾钙业科技有限公司“5·27”死亡事故调查组对事故进行调查处理。事故调查组经过现场勘察，调查取证，分析研究，查清了事故原因，明确了事故责任，现将事故调查报告如下。
一、事故单位基本情况
广西汇宾钙业科技有限公司成立于2017年4月6日，2019年登记注册，注册资本伍亿圆整，位于广西来宾市兴宾区小平阳镇钙业工业园，经营范围：氧化钙、轻质碳酸钙、重质碳酸钙、纳米碳酸钙、氢氧化钙、石灰岩露天开采及附属产品的研发、生产、销售；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。
郑州安硕窑炉工程有限公司成立于2019年11月18日，同日登记注册，注册资本贰佰万圆整，位于河南省郑州市新密市米村镇柿树湾村一组。经营范围：窑炉工程设计、施工、技术咨询服务；建筑劳务服务；耐火材料销售。
广西汇宾钙业科技有限公司因需维修窑炉，于2021年1月6日与郑州安硕窑炉工程有限公司签订窑炉维修施工合同，一期维修3号、6号、7号窑炉。2021年5月9日签订补充协议，增加维修两座窑炉，其中发生事故的8号窑炉就是补充协议新增加的窑炉之一。
二、事故经过及救援情况
2021年5月27日上午6点55分，广西汇宾钙业科技有限公司8号窑炉内，郑州安硕窑炉工程有限公司雇员闫某五（工头、死者）、黄某彬、楚某欣、阎某民、吕某洲、黄某堂（本地雇工）六人通过吊篮陆续上到窑炉内顶搭建的工作平台，为继续维修搭建窑炉内部防火砖做准备工作，此后通过吊篮多次运送水泥、防火砖上维修工作平台，运送建筑材料的同时，部分工人开始进行垒砖工作。工作至7点45分时，广西汇宾钙业科技有限公司员工李某乐通过吊篮上至窑炉内顶工作平台，对施工工程质量进行验收并监督施工队的维修施工作业。七人在窑炉内顶工作至8点07分，因水泥耗材供应不上，工头闫某五让本地雇工黄某堂下至窑炉口外进行搅拌水泥工作,8点23分黄某堂又上至窑炉内顶工作平台继续协助进行维修工作及运送建筑材料。工作至8点45分，因水泥准备耗尽，闫某五让黄某堂继续下至窑炉口外进行水泥搅拌工作，此后该雇工未再上至工作平台。工作平台上剩余六人工作至9点19分左右，楚某欣、黄某彬先后闻到一股煤气味并提醒工头闫某五、监工李某乐，监工李某乐电话通知煅烧车间副主任黄某贵窑炉内闻到煤气味。在监工李某乐打电话的期间，另外五人先后蹲下等待命令，监工李某乐打完电话立即安排撤离，在吊篮卸料整理托板放至窑口的过程中，蹲着的几人相继晕倒，监工李某乐闭气后迅速整好吊篮，拿过闫某五手中的吊篮上下控制器，撤离现场至窑口告知窑炉外工作人员后晕倒。9点25分，广西汇宾钙业科技有限公司煅烧车间副主任黄某敏赶至现场，与郑州安硕窑炉工程有限公司雇员王某阳一起通过吊篮9点27分上至窑炉内顶工作平台进行施救，9点31分郑州安硕窑炉工程有限公司雇员闫某超拿着一箱罐式氧气瓶通过吊篮上至窑炉内顶工作平台，三人立即对平台上晕倒五人进行吸氧抢救，抢救三分钟后，因窑内有害气体含量太高，抢救人员中王某阳吸入有害气体过高也晕倒在平台上，黄某敏、闫某超见状只能通过吊篮撤离工作平台。在三人抢救期间，广西汇宾钙业科技有限公司通过中控室，开启8号窑窑炉送风机，同时加大引风量。9点41分，广西汇宾钙业科技有限公司安环部负责人毛某斌通过吊篮上至工作平台，先把楚某欣放至吊篮内送下窑口，后通知厂内员工一起上至工作平台依次搬扶晕倒人员通过吊篮放下窑口，送至窑外。同时广西汇宾钙业科技有限公司领导立即组织车辆先后运送九名伤员至小平阳医院进行抢救，经小平阳医院紧急抢救后，闫某五因吸入有害气体过多抢救无效死亡，其余八人转送来宾市人民医院继续进行深入治疗。
经来宾市人民医院流行病学调查：
临床特点：表现为头晕、头痛、呕吐（呕为胃内容物，无呕血），乏力伴昏迷。查体发现部分患者口唇呈樱桃红。
临床诊断：来宾市人民医院急诊科根据血气分析报告8名患者一氧化碳血红蛋白值均≥15.5%。临床诊断为一氧化碳中毒。
三、事故发生后采取的措施
（一）事故发生后，现场人员及时向领导汇报，立即组织人员进入8号窑炉对伤者进行抢救并开启送风机、加大引风量，将8号窑炉内的气体向窑顶外排。
（二）广西汇宾钙业科技有限公司领导接报告后及时赶到现场，维护事发区域、组织人员抢救及积极安排运送伤者至医院，并与医院协调处理伤者抢救事宜。
（三）事故发生后，广西汇宾钙业科技有限公司向来宾市公安局小平阳派出所、来宾市兴宾区小平阳镇政府等有关部门作了汇报。来宾市政府领导、兴宾区委主要领导、兴宾区政府领导、来宾市应急局主要领导、兴宾区应急局主要领导等第一时间赶赴现场指挥救援。要求涉事企业立即组织人员做好隐患排除并抢救伤员，同时责令立即停业停产整改。
（四）兴宾区人民政府接到事故的通知后，及时成立由兴宾区政府办、兴宾区应急局、兴宾区工管委、兴宾区人社局、兴宾区总工会、兴宾区卫健局、市公安局兴宾分局等部门成立事故调查组，协调赔偿处理并对事故进行事故调查处理。
在事故调查处理过程中，未出现不稳定因素。
四、事故造成人员伤亡和经济损失
死者闫某五，男，61岁，汉族，身份证：4101************11，河南省新密市曲梁镇周庄村人。2021年5月初到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工工头。
伤者黄某彬，男，50岁，汉族，身份证：4101************16，河南省新密市曲梁镇全庄村人。2021年5月初到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者阎某民，男，43岁，汉族，身份证：4101************17，河南省新密市大隗镇双楼村人。2021年5月初到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者楚某欣，男，54岁，汉族，身份证：4101************33，河南省新密市城关镇楚沟村人。2021年5月初到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者吕某洲，男，57岁，汉族，身份证：4101************10，河南省新密市苟堂镇孙家村人。2021年5月中到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者王某阳，男，33岁，汉族，身份证：4101************12，河南省新密市曲梁镇周庄村人。2021年5月中到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者闫某超，男，36岁，汉族，身份证：4101************55，河南省新密市曲梁镇周庄村人。2021年5月初到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作维修8号窑炉，农民工。
伤者李某凤，男，40岁，汉族，身份证：4522************32，广西来宾市兴宾区小平阳镇小平阳街东二路144-2号。2019年10月25日到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作，煅烧车间班长。
伤者黄某敏，男，35岁，壮族，身份证：4522************74，广西来宾市兴宾区陶邓镇韦里村民委小村人。2018年5月到来宾市兴宾区广西汇宾钙业科技有限公司工作，煅烧车间副主任。
事故造成的直接经济损失约100万元。
五、事故善后工作
事故发生后，广西汇宾钙业科技有限公司协助郑州安硕窑炉工程有限公司积极主动与死者家属沟通，做好家属安抚，共同处理善后工作。2021年6月8日，三方协商达成赔偿协议：由郑州安硕窑炉工程有限公司赔付死者家属78万元人民币。三方不再就该事故提起其他主张。死者已由家属领取火化，未出现不稳定因素。伤者治疗费用由广西汇宾钙业科技有限公司负责，目前八名伤者伤情基本治愈，已经出院。
六、事故原因
（一）直接原因
5月27日广西汇宾钙业科技有限公司因7号窑炉卷扬机故障，无法吊运煅烧材料输送入7号窑炉进行加工生产，需要对7号窑炉卷扬机进行维修，故于7点36分开始对7号窑炉进行压火作业，同时将引风功率降至20赫兹，8点16分关闭送风机停止送风，窑炉内氧气严重不足，持续煅烧过程中产生大量一氧化碳，在7号窑累积后进入排气主烟管道。7号窑炉和8号窑炉共用一根排气主烟管道，8号窑炉维修前只关闭窑炉烟气支管道的电动翻板阀，未采取隔断措施，7号窑炉产生的一氧化碳通过排气主烟管道从8号窑炉烟气支管道的电动翻板阀泄漏进入8号窑炉，导致现场6名工作人员、3名救援人员中毒昏迷。
（二）间接原因
一是广西汇宾钙业科技有限公司窑炉烟气管道未经专业部门设计，未进行安全设施“三同时”。二是未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》国家安全生产监督管理总局令第59号进行有限空间作业。
（三）主要原因
广西汇宾钙业科技有限公司在外包维修窑炉的过程中，一是制定的有限空间作业方案针对性、可操作性不强，有限空间作业票审批不规范，未按规定设置监护人，未进行有限空间应急预案演练，现场防护救援设施设备不齐全。二是未按照《安全生产法》第二十五条要求对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。三是未按《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》AQ3013-2008及《厂区盲板抽堵作业安全规程》HG23013-1999对8号窑烟气管道进行盲板封堵。
（四）次要原因
郑州安硕窑炉工程有限公司方安全意识淡薄，一是所雇请的作业人员没有经安全教育和培训即上岗；二是项目施工现场安全监管人员缺失。三是施工队队员自我安全防护措施未做，仅佩戴安全帽即进行有限空间作业。四是现场应急救援设施设备不齐，如氧气瓶都是事故发生后才紧急调至现场。
七、事故性质
广西汇宾钙业科技有限公司在窑炉维修中，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）进行有限空间作业，也未按《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》AQ3013-2008及《厂区盲板抽堵作业安全规程》HG23013-1999对8号窑烟气支管道进行盲板封堵。因此该事故是一起安全生产责任事故。
八、事故责任
（一）主要责任
广西汇宾钙业科技有限公司在窑炉维修中，未按《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》AQ3013-2008及《厂区盲板抽堵作业安全规程》HG23013-1999对8号窑烟气支管道进行盲板封堵，也未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）进行有限空间作业。对这起事故负主要责任。
（二）次要责任
郑州安硕窑炉工程有限公司方安全意识淡薄，一是所雇请的作业人员没有经安全教育和培训即上岗；二是项目施工现场安全监管人员缺失。三是施工队队员自我安全防护措施未做，仅佩戴安全帽即进行有限空间作业。四是现场应急救援设施设备不齐，如氧气瓶都是事故发生后才紧急调至现场。对这起事故负次要责任。
（三）领导责任
广西汇宾钙业科技有限公司主要负责人夏保成在外包维修窑炉的过程中，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条主要负责人职责：一是制定的有限空间作业方案针对性、可操作性不强，有限空间作业票审批不规范，未按规定设置监护人，未进行有限空间应急预案演练，现场防护救援设施设备不齐全。二是未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条要求对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。
九、事故责任追究
（一）广西汇宾钙业科技有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》二十二条第六款、二十五条第二款规定。二十二条第六款：“生产经营单位的安全生产管理机构履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”；二十五条第二款：“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训”。导致中毒事故发生，造成一人死亡，八人受伤。建议由兴宾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对广西汇宾钙业科技有限公司进行相应的处罚。
（二）广西汇宾钙业科技有限公司主要负责人夏保成违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五、六款的规定。十八条第二款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”；十八条第三款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”；十八条第五款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”；十八条第六款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”。建议由兴宾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对广西汇宾钙业科技有限公司主要负责人夏保成进行相应的处罚。
（三）鉴于郑州安硕窑炉工程有限公司雇工工头闫更五已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
十、事故防范和整改措施
这起事故的发生，暴露了广西汇宾钙业科技有限公司在安全生产工作方面上存在的漏洞。一是未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》国家安全生产监督管理总局令第59号进行有限空间作业。二是未按照《安全生产法》第二十五条要求对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。三是未按《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》AQ3013-2008及《厂区盲板抽堵作业安全规程》HG23013-1999对8号窑烟气管道进行盲板封堵。因此应该从这起事故中吸取教训，采取切实有效的措施。防止类似事故的发生：
（一）加强安全生产责任的落实。
（二）进一步加强对职工的安全教育培训，提高职工安全意识及事故防范能力，特别是提高严格执行操作规程的自觉性。
（三）进行一次全面的安全检查，对存在的问题及时整改。
（四）以该事故作为典型案例，组织员工开展一次安全警示教育活动，举一反三，避免类似的事故再次发生。
（五）加强各种施工现场的安全监管，杜绝违章行为，防止类似事故的发生。
以上五项整改措施，希望广西汇宾钙业科技有限公司认真组织实施，并将整改落实情况，以书面形式向来宾市兴宾区应急管理局汇报。