2024年5月9日16时3分许，隆林各族自治县克长乡卡达水库除险加固工程施工现场发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。
为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经自治县人民政府批准，成立了广西隆林县卡达水库除险加固工程“5·9”起重伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），调查组成员由自治县应急管理局、水利局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、纪委监委、总工会、克长乡人民政府、克长乡派出所等单位组成，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目基本情况
卡达水库位于隆林各族自治县克长乡梅达村境内，所在河流为南盘江支流冷水河，距县城约23km，水库坝址上集雨面积301平方公里，水库总库容2167万立方米，是一座调洪、供水、灌溉、发电于一体的中型水库。水库工程于1975年7月动工兴建，1977年10月建成投入使用，1986年12月至1988年12月完成大坝加高扩建，1988年进行水库扩容，工程规模由小（1）型提升至中型。
2019年9月，自治区水利厅对卡达水库进行安全鉴定，鉴定水库为“三类坝”病险水库，2020年4月，水利部大坝安全管理中心核查同意“三类坝”安全类别鉴定。卡达水库于2022年7月获得广西壮族自治区水利技术中心《关于广西隆林县卡达水库除险加固工程初步设计的审查意见》（技审〔2022〕61号），2022年8月获得自治区发改委《关于广西隆林县卡达水库除险加固工程初步设计的批复》（桂发改农经〔2022〕858号），工程概算总投资10821.22万元。广西隆林县卡达水库除险加固工程于2023年1月30日挂网招标，广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院有限责任公司与福建华业工程建设有限公司联合体于2023年2月21日投标，3月1日中标，5月31日开工建设进行除险加固，合同金额8953.06万元，合同工期为22个月。卡达水库拆除重建后拦河坝为混凝土重力坝，坝顶长147m，坝顶宽5.0m、最大坝高56.0m，重建后的水库枢纽主要建筑物由大坝（含非溢流坝及溢流坝）、放水设施、坝后电站等组成。广西隆林县卡达水库除险加固工程项目建设单位为隆林各族自治县水利工程管理站，施工单位为广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院有限责任公司与福建华业工程建设有限公司联合体，监理单位为广西南宁西江工程建设监理有限责任公司。
（二）事故工段基本情况
事故工段为大坝4#坝块（高程坐标1025米），事发时正在使用汽车式起重机吊装一块长3米、宽约3.5米—4米、重约700斤的菱形组合模板。
（三）项目参建单位情况
1.建设单位
隆林各族自治县水利工程管理站，为隆林各族自治县水利局管理的公益一类事业单位，登记住所位于隆林各族自治县新州镇民权街185号，统一社会信用代码为124510314995596114，法定代表人为李森。宗旨和业务范围包括（1）为水利工程建设提供管理保障；（2）水利工程质量管理，水利工程建设安全管理，水利工程建设政策法规拟定，水利工程单位评估，水利工程合同争议调解。
2.设计单位
广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院有限责任公司，成立于1994年5月3日，法定代表人为唐岗，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资），登记住所位于南宁市青秀区民主路1-5号，统一社会信用代码为91450100498501944H（4-1）；经营范围包括建设工程设计，建设工程勘察，测绘服务，地质灾害治理工程设计，地质灾害治理工程勘查，地质灾害危险性评估，检验检测服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。
3.施工单位
广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院有限责任公司与福建华业工程建设有限公司联合体，成立广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部，负责广西隆林县卡达水库除险加固工程的施工工作，总承包项目经理陆大荣。其中，广西壮族自治区水利电力勘测设计研究院有限责任公司为牵头人，承担广西隆林县卡达水库除险加固工程施工图设计、设计服务及项目建设管理，实际施工单位为福建华业工程建设有限公司，与隆林各族自治县水利工程管理站签订《广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包合同书》（合同编号E4510002866005207001001）。
福建华业工程建设有限公司，成立于2004年11月26日，法定代表人为薛贤熙，公司类型为有限责任公司（法人独资），登记住所位于福建省福州市鼓楼区水部街道五一北路129号榕城商贸中心2101室，统一社会信用代码为91350000768570553P，营业期限2004年11月26日至2034年11月25日，经营范围包括水利水电工程、市政公用工程、建筑工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程、环保工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程、城市园林绿化工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、桥梁工程、隧道工程、古建筑工程、机电工程、建筑机电安装工程、机场场道工程设计施工等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司持有建筑业企业资质证书，证书编号为D235015882,有效期至2021年12月31日，2023年11月30日，福建省住房和城乡建设厅下发《福建省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（闽建许〔2023〕4号），将资质证书有效期于2023年12月31日前和2024年12月31日前届满的，统一延期至2024年12月31日，因此该公司资质证书D235015882，已延续至2024年12月31日。公司持有安全生产许可证，证书编号为（闽）JZ安许证字（2019）FZ1271，有效期自2022年10月13日至2025年10月12日，许可范围为建筑施工。
4.监理单位
广西南宁西江工程建设监理有限责任公司，成立于1999年2月12日，法定代表人为覃健铭，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），登记住所位于广西南宁市西乡塘区相思湖东路8号，统一社会信用代码为91450100711423990U(2-1)。经营范围为水利工程建设监理（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目，水利相关咨询服务，工程管理服务，工程造价咨询业务，水土流失防治服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务），机械设备租赁，小微型客车租赁经营服务，劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外、凭营业执照依法自主开展经营活动）；公司持有水利工程建设监理资质等级证书，证书编号为水建监资字第22023101A010，有效期至2025年6月30日，资质等级为水利工程施工监理甲级，业务范围是各等级水利工程的施工监理。该公司与隆林各族自治县水利工程管理站签订《广西隆林县卡达水库除险加固工程监理服务合同》（合同编号西江监〔2023〕5号），成立广西隆林县卡达水库除险加固工程项目监理部，负责广西隆林县卡达水库除险加固工程项目监理工作，项目总监为黄柱运。
（四）吊装设备及操作人员情况
1.汽车式起重机
车牌号码桂LA0229，所有人为文光政，车辆类型为重型非载货专项作业，制造单位为中联重科股份有限公司，制造完成日期2018年5月，型号ZLJ5333JQZ25V，出厂编号8133，设备代码L5E6H3D20JA008133，发动机号码1018F012450,总质量33240kg,设备质量33045kg，2018年5月由中联重科股份有限公司安装。2024年4月10日，取得起重机械年度检验合格证及检验报告（检验报告编号JR202404JC446W1），检验结论为合格。机动车行驶证所有人为文光政。该车辆是福建华业工程建设有限公司广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部租赁文光政用于广西隆林县卡达水库除险加固工程施工，双方签订《福建华业卡达水库工程机械设备租赁合同》（合同编号2024-KDSK-JXZL-05）《施工设备进场报验单》（承包〔2024〕设备05号）。
2.汽车式起重机操作员
邓金辉，男，身份证号码452601********2418，广西百色市右江区汪甸瑶族乡伟弄村伟务屯45号，其持有建设机械施工作业操作证，操作证编号为2401901387431，操作项目为汽车式起重机操作，使用期限2019年2月13日至2025年2月12日，发证机关为中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会。其是文光政聘请的汽车起重机操作员，2024年4月到广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部工作，系事故发生工段大坝4#坝块（高程坐标1025）组合模板的吊车操作员。
3.起重信号司索工
张培俊，男，身份证号码512925********7713，四川省广安市广安区观塘镇朝寨村6组41号，其持有住房和城乡建设领域专业技能岗位合格证书，证书编号HB230445457，岗位名称为起重信号司索工，技能等级为中级，证件有效期限2024年3月4日至2030年3月3日，发证单位为湖北建设机械必威体育官方网站 必威体育官方网站 协会。2023年10月到广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部工作，系事故发生工段大坝4#坝块（高程坐标1025米）组合模板吊装作业起重信号司索工。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2024年5月9日下午3时左右，福建华业工程建设有限公司广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部木工李绍开、黄永禄和起重信号司索工张培俊，汽车起重机操作员邓金辉进入广西隆林县卡达水库除险加固工程大坝4#坝块（高程坐标1025米）进行吊装作业，作业过程中，李绍开负责刷组合模板油，黄永禄负责绑扎组合模板，张培俊负责吊装指挥，邓金辉负责操作汽车起重机吊装。16点3分左右，大坝4#坝段模板吊装过程中由于组合模板的挂钩脱落，模板倾倒，在模板下部的模板工黄永禄被砸中受伤，施工单位立即将伤者黄永禄送往隆林各族自治县人民医院抢救，16时50分许经医院抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，广西隆林县卡达水库除险加固工程项目监理部副总监理工程师邓军和广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部副经理邱志安立即拨打110报警和120急救，将黄永禄施救出来，并用小轿车将黄永禄送往隆林各族自治县人民医院进行抢救，于下午16：50经抢救无效医院宣布死亡。为保护现场，广西隆林县卡达水库除险加固工程项目监理部副总监理工程师邓军立即叫停施工，疏散全部施工人员，拉好警戒线，将事故情况上报给隆林各族自治县水利工程管理站站长李森，随后下发项目施工停工。自治县人民政府领导召集各参建单位开展调度工作，自治县水利局及时下发了《责令停工整改通知》，要求整改完成后方可恢复施工。
（三）善后处理情况
2024年5月11日17时许，经自治县水利局主要领导组织福建华业工程建设有限公司等单位与死者家属共同协商，最终达成一致，福建华业工程建设有限公司支付一次性丧葬补助金4.7383万元，一次性工亡补助金98.566万元，共计103.3013万元，福建华业工程建设有限公司已于5月11日17时10分支付到死者妻子（赵水麦）账户，并逐月支付给黄永禄的两个小孩抚养费每人每月2480元，直到18岁为止。死者家属于5月11日19时，将死者遗体运回田东县思林镇，处理后事。
（四）人员伤亡情况
黄永禄，男，身份证号452623********1811，住址为广西田东县思林镇东龙村达龙屯56号，系福建华业工程建设有限公司广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部员工，在事故中死亡。
（五）事故直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经福建华业工程建设有限公司广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部和水利部门统计，事故调查组确认，此次事故共造成直接经济损失200万元。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
1.使用汽车式起重机吊装大坝4#坝块组合模板时，绑扎组合模板的挂钩脱落，导致组合模板倾倒。
2.死者黄永禄在吊装作业过程中冒险进入作业区域，违反《 建筑施工起重吊装工程安全技术规范 》（JGJ276-2012）相关规定[1]，被倾倒的组合模板砸中。
（二）事故间接原因
1.福建华业工程建设有限公司
安全生产主体责任落实不到位，在大坝4#坝块（高程坐标1025米）组合模板吊装作业过程中，未安排专门人员进行现场安全管理[2]，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程[3]。
2.隆林各族自治县水利工程管理站
自项目开工以来，隆林各族自治县水利工程管理站虽然多次开展了安全检查，但对施工单位施工现场隐患排查不到位[4]。
3.隆林各族自治县水利局
作为隆林各族自治县水利工程管理站的主管部门，未认真督促隆林各族自治县水利工程管理站做好项目施工现场的隐患排查工作[5]。
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注释[1]中华人民共和国住房和城乡建设部发布《 建筑施工起重吊装工程安全技术规范 》（JGJ276-2012）3.0.6条规定“当构件吊起时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离”。
注释[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（三）事故性质
经调查认定，广西隆林县卡达水库除险加固工程“5.9”起重伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）责任单位的责任认定及处理建议
1.福建华业工程建设有限公司
安全生产主体责任落实不到位，在大坝4#坝块（高程坐标1025米）组合模板吊装作业过程中，未安排专门人员进行现场安全管理，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有管理责任。建议隆林各族自治县应急管理局依法对福建华业工程建设有限公司进行行政处罚[6][7]。
2.隆林各族自治县水利局作为必威体育官方网站 主管部门，未认真督促隆林各族自治县水利工程管理站做好项目施工现场的隐患排查工作，致使隆林各族自治县水利工程管理站对施工单位施工现场隐患排查不到位。建议隆林各族自治县水利局对隆林各族自治县水利工程管理站负责人及相关人员进行约谈，隆林各族自治县水利局向隆林各族自治县人民政府作出深刻检查。
（二）责任人员的责任认定及处理建议
1.张晓波，系广西隆林县卡达水库除险加固工程施工单位项目经理，主要负责项目的施工、进度和安全管理工作，其督促检查施工现场工作不力，对事故负有管理责任。建议隆林各族自治县应急管理局依法对张晓波进行行政处罚[8]。。
2.邱志安，系广西隆林县卡达水库除险加固工程设计施工总承包项目部副经理，主管项目管理办公室，分管工程总承包管理等工作，其对工程项目施工现场管理措施不力，对事故发生负有管理责任。建议由福建华业工程建设有限公司依照项目部内部管理规定对邱志安进行处理。
3.黎振强，系广西隆林县卡达水库除险加固工程项目部安全管理员，负责施工现场的安全生产管理和内业资料的，其未认真履行安全管理员职责，未对当天的吊装作业进行跟班盯守，对事故发生负有管理责任。建议由福建华业工程建设有限公司依照项目部内部管理规定对黎振强进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）各有关单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，
坚持必威体育官方网站 主管部门直接监管、应急管理部门综合监管、地方
党委政府属地监管和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安
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注释[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
注释[4]《关于调整隆林各族自治县水利局所属承担行政职能事业单位机构编制事项的批复》（隆编办复〔2019〕46号）附件3《隆林各族自治县水利工程管理站职能配置、内设机构和人员编制规定》第三条第（二）项：组织、指导全县河道和水库等水域、岸线、河口、滩涂，以及水库和堤防等水利工程的建设和保护工作；指导全县河湖水域及其岸线的保护和综合利用。
全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步压实安全生产
责任。按照安全生产治本攻坚三年行动的要求，加强风险隐患排查整治，落实安全防范各项措施，全力保障各必威体育官方网站 领域生产安全。加强辖区范围内建设工程项目的施工安全管理，全力防范和减少建设工程项目建设生产安全事故的发生。
（二）各生产经营单位要强化安全生产红线意识，真正落实安全生产主体责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程质量管理条例》等法律法规、部门规章、技术规范标准的规定，依法依规生产经营。要建立健全安全
生产责任制和规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生
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注释[5]《自治县办公室 自治县人民政府办公室关于印发〈隆林各族自治县水利局职能配置、内设机构和人员编制规定〉》（隆办通〔2019〕39号）第三条（七）规定：指导监督全县水利工程建设与运行管理。指导具有控制性的和跨区域的乡（镇）的重要水利工程建设与运行管理；指导监督病险水库、水闸、江河（海）堤防的除险加固；负责水库工程运行管理。
注释[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处以十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：......(三)进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行安全管理的。....
产条件，提高安全生产水平。要加强对施工现场安全管理，特别是要加强对爆破、吊装、动火、临时用电、有限空间作业等危险作业的现场管理，确保作业安全。要强化风险隐患排查整治，实行隐患闭环管理，确保企业安全生产、人民群众生命安全。要强化事故案例警示教育，增强职工安全意识，用事故教训推动安全生产，促进安全生产工作稳定有序，真正做到“人人抓安全、事事想安全、处处保安全”。
（三）工程总承包单位要严格落实对职工的安全培训教育，从严组织职工进行有效的安全技术培训，特别是进行隐患和危险有害因素辨识，安全防护，自救互救，应急处置能力的培训教育，进一步提高一线作业人员安全意识，实现“人人讲安全、个个会应急”的目标。特种作业人员必须持证上
岗，对于险工险段施工及危险作业，必须加强现场安全管理，
盯死看牢隐患点位，采取有效措施，确保施工安全。
（四）监理单位及监理人员要认真履行安全监理职责，要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严把施工方案审查、安全措施落实、施工过程监控、施
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注释[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以三十万元以上一百万元以下的罚款；......
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门
依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款；......
工人员持证上岗等关口，及时发现和纠正施工现场安全风险问题。对于重点施工地段，施工重点环节，必须坚持进行现场盯控检查，发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并及时进行整改。
（五）必威体育官方网站 管理部门要加强对事故安全监管，强化对建设项目安全生产工作的督促指导协调；建设项目主管部门要严格履行安全生产监管职责，强化必威体育官方网站 管理，督促工程建设、勘察设计、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规和规范标准，落实各项安全生产管理和风险防控措施。科学有效组织安全生产检查，对于检查中发现的重大安全隐患，及时组织整改，如重大隐患在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的，责令停工整改。