承建单位： 合同号： NO.
| 工程名称 | 施工时间 | 年 月 日 | |||||||
| 桩号及部位 | 检验时间 | 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 规定值或允许偏差 | 检 验 结 果 | 规定分 | 实得分 | ||||
| １ | 外观鉴定 | 在合格标准内 | 10 | ||||||
| ２ | 灯柱地面以上高度（mm） | ±40 | 30 | ||||||
| ３ | 灯柱竖直度（mm/m） | ±5 | 30 | ||||||
| ４ | 平面位置（mm） | 纵向 | ±100 ±20 | 30 | |||||
| 横向 | |||||||||
| 合 计 | 100 | ||||||||
| 承建单位意见： 初检： 复检： 终检： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
| 备注 | |||||||||
承建单位： 合同号： NO.
| 工程名称 | 施工时间 | 年 月 日 | |||||||
| 桩号及部位 | 检验时间 | 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 规定值或允许偏差 | 检 验 结 果 | 规定分 | 实得分 | ||||
| １ | 外观鉴定 | 在合格标准内 | 10 | ||||||
| ２ | 灯柱地面以上高度（mm） | ±40 | 30 | ||||||
| ３ | 灯柱竖直度（mm/m） | ±5 | 30 | ||||||
| ４ | 平面位置（mm） | 纵向 | ±100 ±20 | 30 | |||||
| 横向 | |||||||||
| 合 计 | 100 | ||||||||
| 承建单位意见： 初检： 复检： 终检： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
| 备注 | |||||||||