| 单位工程 名称 | 单元工程量 | |||||||||
| 分部工程 名称 | 承建 单位 | |||||||||
| 单元工程名称、部位 | 检验 日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 项次 | 基本项目 | 质量标准 | 检 验 记 录 | 质量等级 | ||||||
| 合格 | 优良 | 合格 | 优良 | |||||||
| 1 | 施工缝表面处理 | 乳皮清除，基本凿毛，冲洗无积水，无积渣、杂物 | 乳皮清除干净，全部凿毛，冲洗干净无积水，无积渣、杂物 | |||||||
| 2 | 老混凝土面上铺水泥砂浆 | 厚度2～3cm，基本无空白区出露 | 厚度2～3cm，无空白区出露铺浆均匀 | |||||||
| 评 定 意 见 | 工序质量等级 | |||||||||
| 基本项目全部符号合格标准，其中 有 项达优良标准 | ||||||||||
| 承建单位 | 初检 | 年 月 日 | 监 理 单 位 | 年 月 日 | ||||||
| 复检 | 年 月 日 | |||||||||
| 终检 | 年 月 日 | |||||||||