| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||
| 分部工程名称 | 承建单位 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检查记录 | ||||||
| 1 | 基础岩面 | ||||||||
| （1） | △建基面 | 无松动岩块 | |||||||
| （2） | △地表水和地下水 | 妥善引排或封堵 | |||||||
| （3） | 岩面清洗 | 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 | |||||||
| 2 | 混凝土施工缝 | ||||||||
| （1） | △表面处理 | 无乳皮、成毛面 | |||||||
| （2） | 混凝土表面清洗 | 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 | |||||||
| 3 | 软基面 | ||||||||
| （1） | △建基面 | 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 | |||||||
| （2） | 垫层铺填 | 符合设计要求 | |||||||
| （3） | 基础面清理 | 无乱石、杂物、坑洞分层回填夯实 | |||||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||||||
| 主要检查项目 质量标准，一般检查项目 质量标准。 | |||||||||
| 承 建 单 位 | 初检 | 年 月 日 | 监 理 单 位 | 年 月 日 | |||||
| 复检 | 年 月 日 | ||||||||
| 终检 | 年 月 日 | ||||||||