| 单位工 程名称 | 分部工 程名称 | 单元工 程名称 | |||||||||||||
| 喷砼部位 | 仓 面 情 况 简 图 | ||||||||||||||
| 位置桩号 | |||||||||||||||
| 高程 | |||||||||||||||
| 浇筑方量（m3） | |||||||||||||||
| 混凝土强度等级 | |||||||||||||||
| 浇筑手段： | |||||||||||||||
| 类别 | 序号 | 项目 | 施工单位自检 | 监理单位检查 | 类别 | 序号 | 项目 | 施工单位自检 | 监理单位检查 | ||||||
| 工序质量检验结果 | 1 | 基础岩面清理、仓面冲洗 | 原材料质量检验结果 | 1 | 混凝土配合比 | ||||||||||
| 2 | 锚杆 | 2 | 水泥 | ||||||||||||
| 3 | 钢筋网 | 3 | 骨料 | ||||||||||||
| 4 | 排水孔 | 4 | 速凝剂 | ||||||||||||
| 5 | 喷厚标记 | 5 | |||||||||||||
| 6 | 分缝处理 | 6 | |||||||||||||
| 承建单位意见： 经检查，本区仓面各项准备工作 质量标准，请允许喷射混凝土。 质检人员： 项目负责人： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 监理单位意见： □通过检查同意开仓, 可在此签证 小时内开始喷砼，逾期未能施工，本签证作废。 □检查不合格，不同意开仓 监理工程师： 年 月 日 时 | |||||||||||||||