作业证编号：
| 设备管线名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 时间 | 负责人 | ||||||
| 材质 | 规格 | 编号 | 装 | 拆 | 装 | 拆 | ||||||
| 盲板位置图： | ||||||||||||
| 主要安全措施 | 合格打√ | |||||||||||
| 1盲板选材外观平整、光滑，经检查无裂纹和孔洞，符合管道内介质、压力、温度要求，高压盲板应经探伤合格 | ||||||||||||
| 2作业人员身体条件符合要求 | ||||||||||||
| 3堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。 | ||||||||||||
| 4根据现场有害因素情况，作业人员配备过滤式呼吸器、空气式呼吸器 | ||||||||||||
| 5夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。 | ||||||||||||
| 6作业完成后，部门负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。 | ||||||||||||
| 其他补充说明： 签名 | ||||||||||||
| 工程部意见及签名： | 生产部意见及签名： | 审批人意见及签名： | ||||||||||