| 巡查人： | 年 月 日 | |
| 生 活 区 | 是 无 | 处置情况 |
| 某位置有出现灭火器配备不够 | □ □ | |
| 消防安全出口有被锁闭、堵塞的 | □ □ | |
| 消防通道被挖断或被堆放杂物堵塞 | □ □ | |
| 消防管道内有消防水 | □ □ | |
| 消火栓阀门、水带、枪头是否有缺损 | □ □ | |
| 灭火器有年检过1年的 | □ □ | |
| 灭火器有压力不到位的 | □ □ | |
| 生活区有易燃垃圾 | □ □ | |
| 宿舍内有使用大功率电器 | □ □ | |
| 二楼宿舍有烟头乱丢到木地板的 | □ □ | |
| 宿舍内有做饭的 | □ □ | |
| 食堂设置在宿舍楼一层 | □ □ | |
| 液化气罐有在操作间内的 | □ □ | |
| 液化气管线有漏气的 | □ □ | |
| 食堂操作间有灭火器和灭火毯 | □ □ | |
| 宿舍楼有张贴消防疏散平面图 | □ □ | |